医生如何诊断急性根尖周炎？

病史

多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史。

症状

患牙疼痛定位明显 ，特征在各期不同：

• 浆液期，患牙咬合痛、自发痛、持续性钝痛；
• 根尖周脓肿期，患牙自发性剧烈、持续跳痛，患者不敢咬合；
• 骨膜下脓肿期，患牙持续性、搏动性跳痛更加剧烈，轻触即疼痛难忍；
• 黏膜下脓肿期，患牙自发性胀痛及咬合痛减轻。

患牙浮起、伸长感明显。根尖部牙龈潮红、红肿甚至肿胀。

检查

可发现患牙龋坏、填充物存在或脱落、牙冠变色等。叩诊疼痛甚至剧痛。患牙松动。牙髓活力检测无反应（乳牙或年轻恒牙可有反应）。X线片显示牙周膜间隙增宽，也可无明显改变。

急性根尖周炎需要和哪些疾病区别？

急性牙周脓肿

急性牙周脓肿的临床表现为咬合痛、搏动性疼痛、患牙浮起感等，患牙唇（颊）侧或舌侧牙龈肿胀，扪诊有波动感。这些表现与急性根尖周脓肿相似，需要注意鉴别。

鉴别点主要有：

• 病史：急性根尖周脓肿的患牙多有长期的牙体缺损（如龋洞）和曾有牙痛史等；急性牙周脓肿的患牙则为长期的牙周炎史。
• 牙体情况：急性根尖周脓肿的患牙可以检查到引起牙髓病的病因，无牙周袋；急性牙周脓肿的患牙可以检查到深而复杂的牙周袋，牙体组织无明显异常。
• 牙髓活力：急性根尖周脓肿的患牙多为死髓牙，急性牙周脓肿的患牙多为活髓牙。
• 脓肿部位：急性根尖周脓肿的部位靠近根尖部，中心位于龈颊沟附近，肿胀比较弥散。急性牙周脓肿的部位靠近龈缘，局限于牙周袋壁。
• 患牙松动情况：急性根尖周脓肿的患牙一般松动轻微，且病愈后患牙恢复稳固。急性牙周脓肿的患牙松动度较大，消肿后仍很松动。
• X线片检查：急性根尖周脓肿无明显异常，若患牙为慢性根尖周炎急性发作，可表现为根尖周组织密度减低影像。急性牙周脓肿有牙槽骨的吸收。某些病例，患牙同时合并有牙髓和牙周的病变，鉴别诊断难度增加。

口腔颌面部间隙感染

口腔颌面部间隙感染是指发生在口腔、颌骨周围、颜面及颈上部的肌肉、筋膜或皮下组织中的弥散性急性化脓性炎症，又称蜂窝织炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。

临床表现为：

• 局部黏膜的红肿比急性根尖周炎的范围更大，皮肤也出现红肿热痛，还可出现张口受限、吞咽困难等功能障碍；
• 全身反应轻重不等，轻者无明显全身症状，重者有发热、畏寒、头痛、全身不适，甚至可伴发败血症、中毒性休克等严重并发症；
• 血象中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增多。

急性中央性颌骨骨髓炎

急性中央性颌骨骨髓炎是颌骨骨膜、骨髓的化脓性炎症，感染途径主要为根尖周炎和智齿冠周炎等牙源性感染，主要的发生部位是下颌骨体，也可弥散至下颌升支。

起病急，全身中毒症状非常明显，高热可达39℃~40℃，血象中白细胞计数增高并可出现核左移；局部的表现比急性根尖周炎更广泛，除颌面部肿胀、皮温高、颌骨疼痛等典型的炎症表现外，还可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、张口困难等症状和体征，严重者可并发败血症或颅内感染。