医生如何诊断急性心力衰竭？

应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查做出急性心衰的诊断。

病史

有无基础心脏病病史、相关诱发因素、慢性心力衰竭病史，以及心力衰竭的症状，如乏力、心悸、运动耐量降低、气短和不同程度的呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、血痰、水肿等。

体征

心率增快、心脏增大、病理性第三心音、第四心音、肺动脉瓣第二音（P2）亢进，原有的和新出现的心脏杂音（如新出现二尖瓣关闭不全杂音），肺部湿性啰音、哮鸣音，水肿及有无心源性休克的临床表现（低血压、皮肤潮冷、苍白、紫绀、尿量减少、低氧血征、烦躁不安）等。

辅助检查

心电图（有无心肌缺血、坏死的变化，心律失常），胸部X线检查评估肺充血程度、心影是否增大及其形态，超声心动图可显示心脏的结构与功能、瓣膜的状况等，血气分析、血常规及包括肝肾功能、电解质、血糖等全面的生化检查，必要时检查甲状腺功能以及诊断心肌坏死的标志物检查（如心肌酶、肌钙蛋白）。

当心室容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或者室壁压力增大， B型利钠肽（BNP）分泌增加， 这时血中BNP、氨基末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）升高。

近年来， 国内外指南已公认BNP、NT-proBNP是心力衰竭诊断重要的客观指标，尤其有助于临床上不能明确诊断的患者，并且能评估病情的严重程度及预后。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018指出：BNP<100 ng／L、NT—proBNP<300 ng／L时，通常可排除急性心衰。此外，心脏核素、心脏核磁等影像学检查，有助于心脏基础疾病、心脏病变与心脏功能的判断。

急性心力衰竭需要和哪些疾病区别？

急性左心衰竭的鉴别诊断

急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病，如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。

支气管哮喘

严重左心衰竭病人常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。

前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。

测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病并发感染时常有较长的病史，以呼吸道症状为主，有肺气肿体征，血气检查除有低氧血征外常伴有高碳酸血征、酸碱平衡失调，血浆BNP、NT-proBNP的测定十分重要，亦有助于鉴别。

大块肺栓塞

可引起急性右心衰竭，但必须与急性左心衰竭相鉴别。

肺栓塞时，除呼吸困难、气短外，可以出现胸痛、咳血，甚至出现晕厥，颈静脉可见充盈、异常搏动、P2亢进分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，有的患者可发现下肢深静脉血栓。

X线胸片、心电图、D- 2聚体、超声心动图、螺旋CT等检查有助于诊断，可进行鉴别。

非心源性肺水肿

急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的呼吸困难的特点是呼吸深快、费力、窘迫感，X线胸片有肺水肿，血气特点是动脉血氧分压（PaO2）降低，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）降低，pH升高，PaO2/FiO2（吸入氧的分数值）降低，PaO2/FiO2降低是诊断ARDS的必要条件，PaO2/FiO2≤200，超声心动图及BNP、NT-proBNP的检测有助于鉴别。

非心源性休克

AHF患者可以出现休克的临床表现，但必须与感染等其它原因所致的非心源性休克进行鉴别，这些疾病各有其临床特点。

急性右心衰竭的鉴别诊断

急性左心室心肌梗死

如存在大面积左室心肌梗死并发左心衰竭累及右心室的情况下，需要与右室梗死合并右心衰竭相鉴别。此时，肺部啰音、心电图的变化、血流动力学的变化各有所不同，超声心动图检查及必要时漂浮导管的检查有助于二者的鉴别。

急性心脏压塞

快速心包积液时，可引起急性心脏压塞，出现心动过速、血压下降、脉压变小、奇脉、静脉压上升、颈静脉充盈，此时必须与急性右心衰竭相鉴别，X线胸片、超声心动图等检查，均有助于鉴别。